５ 資料 調査票
市民 皆様 ，日頃 本市 保健福祉事業 推進 理解 協力 い ，心 礼申 上 ます。
，本市 ， 共 支えあい健や 暮 せ ま め ，健康上 問題 日常
生活 制限 く生活 期間 あ 健康寿命 延 す 目的 ，
生活習慣病 ，脳卒中，心疾患 予防 中心 健康 く すすめ まい
ま 。
度，健康 く 事業 効果的 すすめ いく め ，市民 皆様 健康意識や生活 習慣 把握す め アンケヸト調査 行う い ま 。
ま ， 多用 手数 けい ます ， 封 アンケヸト調査票
へ 回答 協力 い ます う 願い申 上 ます。
，今回 調査 ，市内 住まい 満 歳以上 方 ， ， 人 無作
抽出 ，本調査票 送 ます。
成 月
函館市保健福祉部長 藤田 秀樹
～アンケヸト調査票記入上 注意～
送 あ 本人 答えく い。氏 記入 い く い。
回答い い 内容 ，個人 特定 い う ，全 統計的 処理い ます。
何 事情 ， 本人 記入 い場合 ， 本人 意思 反映
家族 方 記入 く い。
記入 終わ ま ， 封 返信用封筒 入 ， 月 日 金 ま 郵便ポスト 投函 く い。 切手 不要 す。
記入 い 不明 いま ，ㄦ記ま 問合せく い。
問合せ先 〒040-0001
函館市五稜郭町23番 号 市総合保健センタヸ内 函館市保健福祉部健康増進課
電話 0138-32-1545 FAX 0138-32-1526
Eメヸル [email protected]
市民 健康意識ヷ生活習慣アンケヸト調査 願い
成 市民 健康意識ヷ生活習慣アンケヸト調査票
あ 自身 い 聞 ます
問 あ 性別 ？ 番号 ○
男性 女性
問 あ 齢 ？ 齢 記入
満 歳
問 あ 居住地 ？ 町 記入
問 あ 職業 ？ 番号 ○
農林業 輸業
水産業 金融ヷ保険業 建設業 医療ヷ福祉業 サヸビス業 業主婦 主夫
公務員 パヸトヷアルバ トヷ派遣 教員ヷ研究員 学生
製 業 無職
情報ヷ通信業 そ ㆂ
身体 状況，健康意識等 い 聞 ます
問 あ 現 健康状態 い す ？ 番号 ○
問 あ 身長，体 ？ 数値 記入
身長 ㎝ 体 ㎏ 函館市 町 ㄠ目
い あま く い まあ い く い
う
問 現 治療 い 定期的 通院 い 病気 あ ます ？ あ ま 番号全 ○
高血 症 糖尿病 心臓病 脳卒中
脂質異常症 レステロヸルや中性脂肪 高い そ ㆂ
特 い
問 過去 間 健診 健康診断，健康診査 けま ?
番号 ○
市町 国民健康保険 実施 健診 勤め先ま ，健康保険組合 実施 健診 学校 実施 健診
人間ドッ
そ ㆂ け い い →問 へ
問 問 け い い 答え 方 聞 ます。 う 理由
健診 け す ？ あ ま 番号全 ○
知 時間
場所 遠い 費用
検査等 不安 あ
そ 時，医療機関 入通院 い
毎 け 必要性 感 い
8 健康状態 自信 あ ，必要性 感 い
9 心 い 医療機関 診
結果 不安 め， け く い
め う
そ ㆂ
問 過去 間 ※子宮 ，乳 過去 間 検診 けま
？ あ ま 番号全 ○
胃 検診 バリウム レント ン撮影，胃 メラ 肺 検診 胸部レント ン撮影，喀痰検査
大腸 検診 便潜血反応検査 検便 子宮 検診 ※ 子宮 細胞診検査
乳 検診 ※ マンモ ラフ 撮影や超音 エ ヸ検査 そ ㆂ
け い い →問 へ
問 問 け い い 答え 方 聞 ます。 う 理
由 検診 け す ？ あ ま 番号全 ○
知 時間
場所 遠い 費用
検査等 不安 あ
そ 時，医療機関 入通院 い
毎 け 必要性 感 い
8 健康状態 自信 あ ，必要性 感 い
9 心 い 医療機関 診
結果 不安 め， け く い
め う
そ ㆂ
問 あ ，過去 間 歯科医院や保健センタヸ，職場や学校 歯科健
診ま 歯 指導 けま ？ 番号 ○
歯科健診 け
歯科健診 歯 指導 け
歯 指導 け
そ ㆂ け い い
食生活 い 聞 ます
問 あ ， 朝食 何時 ます ？ 番号 ○
午前 時前 決ま い い 午前 時～ 時 食 い
午前 時以降
問 朝食 抜く 回以上あ ます ？ 番号 ○
問 あ ，主食，主菜，副菜
※ 3 組 合わせ 食
日 回以上あ 何日あ ます ？ 番号 ○
※ 主食 ，パン，め 類 料理
主菜 魚ㅼ類，肉類，卵類，大豆ヷ大豆製品 主 料 料理 副菜 菜類，海藻類， 類 主 料 料理
問 菜 く い食 います ？ 番号 ○
問 食塩 塩分 摂 え う います ？ 番号 ○
い いいえ
毎日
～ 日
～ 日 い
毎食
日 回～ 回 日 回未満
食 い
い いいえ
動ヷ身体活動 い 聞 ます
問 あ ， 動 います ？ 番号 ○
動 い ， 回 分以上 動 回以上行い，
以上 い いいます。
問 問 い い 答え 方 聞 ます。 動
い い理由 何 す ？ あ ま 番号全 ○ 健康上 理由 時間 い
ㆁ事や家事 疲 い 費用
施設 い 特 動 す 必要 い
教え く 人やㄟ す 何 い わ い
仲間 い い そ ㆂ
動やスポヸツ 嫌い
問 あ ，日常生活 ，健康 め 毎日 分く い体 動 す
実行 います ？ 番号 ○
体 動 す ，歩く，犬 散歩 す ，そう す ，自転車
乗 ， 歩 す ，子 活発 ，農作業 す ，階段 く
等 動 いいます。
実行 い い ，実行 う 考え い い 実行 い い ，実行 う 考え い
実行 う 努力 い ，十分 実行 い い
実行 い ，ま 習慣化 い い 実行 い ，十分 習慣化 い
い
い 該当 い ，少 い
い い →問 へ
睡眠ヷ休養 い 聞 ます
問 あ ，い い 睡眠 休養 充分 います ？
番号 ○
充分 い あま い い まあ い ま く い い
問 過去 間 ，自主的 社会活動 次 う 活動 参加
あ ます ？ あ ま 番号全 ○ 健康ヷスポヸツ 教育ヷ文化 福祉ヷ保健
生産ヷ就業 生 い め 園芸ヷ飼育ヷｼﾙﾊ ｰ人 ｾ ｰ等 生活環境改善 環境美化， 化推進，ま く 等
安全管理 交通安全，防犯ヷ防災等 地域行事
そ ㆂ
参加 い
喫煙 い 聞 ます
問 あ ， 吸います ？ 番号 ○
吸わ い
以前 吸 い ，今 吸わ い
吸 い
毎日吸 い →問 へ
問 問 吸 い ， 毎日吸 い 答え 方
聞 ます。 やめ い 思います ？ 番号 ○
やめ い やめ く い 本数 減 い わ い
問 あ ， 月間 ㆂ 人 吸 い 煙 吸う機会
動喫煙 あ ま ？ ア～ 場所 い 番号
○
毎日
数回 程度
回 程度
月 回
程度
全く 行
ア 家庭 3 4 5 6
職場 3 4 5 6
ウ 学校 3 4 5 6
エ 飲食店 3 4 5 6
技場( ｰﾑｾ ｰ，ﾊ ，競馬場 )
3 4 5 6
行政機関 (市役 所，支所，公民館 )
3 4 5 6
キ 医療機関 3 4 5 6
公共交通機関 3 4 5 6
ケ 路上 3 4 5 6
子 利用す
屋外 空間
(公園，通学路 )
3 4 5 6
飲酒 アル ヸル い 聞 ます
問 あ ， 何日く い 酒 清酒，焼 ，ビヸル，洋酒
飲 ます ？ 番号 ○
毎日 6 飲ま い
～ 日 やめ
～ 日 飲ま い 飲め い
～ 日
月 ～ 日 →問 へ
問 問 ～ 答え 方 聞 ます。 酒 飲 日 日あ
，清酒 換算
※
く い 飲 ます ？ 番号 ○
※参考 清酒 合 180ml 次 各 相当 ます。
ビヸルヷ発 酒中瓶 本 約500ml ，焼 20度 135ml ， 焼 25度 110ml ，焼 35度 80ml ，チュウハ 度 350ml ， ウ スキヸダブル 杯 60ml ，ワ ン2杯 240ml
健康 く 関 意見ヷ 要望 聞 せ い。 自由記載
質問 以上 す。 協力あ う いま 。 合 180ml 未満
合以上 合 360ml 未満 合以上 合 540ml 未満 合以上 合 720ml 未満 合以上 合 900ml 未満 合以上 900ml 以上
